● 肾小球滤过率相对正常的心力衰竭患者：呋塞米 40~80 mg，布美他尼 2 ~ 3 mg，托拉塞米 20 ~ 50 mg。
● 肾小球滤过率相对正常的肾病综合征患者：呋塞米 120 mg，布美他尼 3 mg，托拉塞米 50 mg。
● 存在慢性肾脏病时，剂量上调程度随肾小球滤过率下降的严重程度而异。中度慢性肾脏病：呋塞米 80 mg，布美他尼 2 ~ 3 mg，托拉塞米 20 ~ 50 mg；重度慢性肾脏病：呋塞米 200 mg，布美他尼 8 ~ 10 mg，托拉塞米 50 ~ 100 mg；少尿型急性肾损伤：这些剂量可上调至高达 500 mg 静脉用呋塞米(用 30 ~ 60 分钟完成给药)。
● 存在肾功能不全时，布美他尼的肾外清除会增加。因此，呋塞米和布美他尼剂量的正常比值从 40:1 降到约 20:1，或采用布美他尼最大剂量 8 ~ 10 mg。
给药途径
严重或不稳定性心力衰竭患者初始时可能需要接受静脉给药治疗，因为肠灌注减少联合黏膜水肿可能使药物吸收速率显著减慢，从而使药物递送至肾脏的速率减慢。随着水肿消除和心脏功能得到稳定，可逐渐过渡到使用口服疗法)。
晚期肝硬化患者也会出现药物吸收速率减慢，在这种情况下，过快利尿可能也是一个问题。
对于静脉给予袢利尿剂后疗效不佳的显著低白蛋白血症患者，有人建议通过输注袢利尿剂加低盐白蛋白的溶液来增强利尿作用，该溶液会生成袢利尿剂-白蛋白复合物，其可能会增加袢利尿剂分泌到管腔的速率。然而，这种方法的有效性还没有被证实。
给药间期
全身性水肿患者(例如由心力衰竭、肾病综合征或肾脏疾病引起的)通常需要每日治疗。
在给定剂量下，净钠丢失只发生在达到新的稳态之前的 1~2 周；在这种情况下，钠的摄入量和排泄量再次相等，这是由于促进钠潴留的反调节因子(如肾素-血管紧张素系统)被激活，平衡了利尿剂的作用。
但是，对于经选择的遵守膳食钠限制的轻度水肿患者，可以根据需要采用间歇性治疗。
连续静脉输注与间断性快速输注治疗相比，前者的生理学基础是，持续给药可维持有效的药物排泄速率，从而持续抑制亨利袢对氯化钠的重吸收。
与此相反，间断性快速输注治疗相关的利尿剂排泄速率开始时较高但随后降低；因此钠排泄可能在前2个小时接近最大水平，但随后逐渐下降，直到下一次给药。
如果采用连续输注，应在开始输注之前先采取间断性快速输注以确定利尿剂对该患者有效，以及迅速达到药物的治疗浓度。
思考题
肝硬化失代偿时，首选利尿剂是？为何？
A. 呋塞米
B. 氢氯噻嗪
C. 安体舒通
D. 甘露醇
本文首发于公众号「孔较瘦」，授权「肾内时间」转载发布
编辑 | 徐德宇返回搜狐，查看更多